Sobre este tema foram analisados 69 processos no período de 2014/2017, sendo que 11 sentenças foram reformadas pelas Turmas Recursais, o que equivale a 18,64% de alteração. Destas reformas, apenas 4 alteraram o valor fixado pelo juízo a quo.
Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumido, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais.
Aliás, a Súmula 469 do e. STJ dispõe que: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
Quando resta configurado o inadimplemento do fornecedor ao negar autorização para realização de consulta médica, é evidente que as circunstâncias excedem o simples descumprimento contratual, violando direitos da personalidade, caracterizando o dano moral passível de reparação.
A recusa indevida de autorização para realização de consulta médica e exames afronta a dignidade dos consumidores, causando-lhes angústia e prejuízos que se presumem suportados. Ademais, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser escolhido pelo método mais moderno e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
É dizer: o objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor.
Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre consumidor e plano de saúde.
Ressalte-se, por fim, que é direito básico do consumidor ser indenizado na exata extensão dos prejuízos que sofrer, a teor do que dispõe o art. 6º, VI, da Lei n. 8.078/90, inspirado no princípio da indenizabilidade irrestrita albergado pela Constituição Federal no art. 5º, V e X.
Seguem processos destacados.
O primeiro processo que se destacou foi o de nº 2015.13.1.002241-5 (Juizado Especial Cível e Criminal do Riacho Fundo), no qual a parte autora era beneficiária do plano de saúde demandado, necessitou se submeter ao procedimento de parto cesárea em caráter de urgência, dadas as intercorrências clínicas verificadas, em que apresentando hemorragia, corriam risco de morte tanto para a parturiente, quanto o nascituro. Entretanto, a ré negou a cobertura de custeio de internação obstetrício em razão do contrato ainda se encontrar em cumprimento dos prazos de carência, tendo que a parte autora arcar com os procedimentos necessários. Diante desta situação fática, o juiz condenou a requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais.
No acórdão nº 907.980, o relator ponderou que na seara da fixação do valor da reparação devida, mister levar em consideração os princípios da equidade e moderação, considerando-se a capacidade econômica das partes, a intensidade do sofrimento do ofendido, a gravidade, natureza e repercussão da ofensa. Na espécie, fixou a condenação em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sob o argumento de se evitar o enriquecimento sem causa, mormente porque não evidenciados desdobramentos mais sérios, os quais poderiam subsidiar a reparação em patamar superior.
O mesmo entendimento foi aplicado nos processos 2014.11.1.005414-9 (Juizado Especial Cível e Criminal do Núcleo Bandeirante) e 0707785-30.2015.8.07.0016 (5º Juizado Especial Cível de Brasília), nos quais o juízo a quo fixou o quantum em R$ 8.000,00 (oito mil reais), porém as Turmas reformaram as sentenças proferidas, reduzindo este valor. No acórdão nº 908.437, julgado pela 2ª Turma Recursal, o relator deixou consignado que o valor fixado pelo juiz estava “um pouco acima da média adotada por esta Turma Recursal”, minorando-o para R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
Quanto aos processos que tiveram sentença de improcedência, as Turmas firmaram entendimento de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito, conforme precedentes do STJ (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005 e AgRg no REsp 1299069/SP, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 04/03/2013).
Quanto ao valor da reparação, importante destacar o acórdão nº 825.472, da 2ª Turma Recursal, em que o relator destacou que a jurisprudência tem se posicionado fixando a indenização em valores que variam entre R$ 2.000,00 (Acórdão n.675149, 20110112106052ACJ, Relator: Flávio Fernando Almeida da Fonseca, 1ª Turma Recursal dos Juizados especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 30/04/2013, Publicado no DJe 10/05/2013. Pág.: 263) e R$ 8.000,00 (REsp 740968, STJ). Utilizando-se destes parâmetros, as reparações por danos morais foram fixadas entre os valores de R$ 2.000,00 (dois mil reais) e R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Tabela acerca dos processos pesquisados:
Tabela 5 – Negativa de cobertura: Plano de
saúde
ACÓRDÃOS
|
PROCESSOS
|
VALOR DA INDENIZAÇÃO
|
|
NA SENTENÇA
|
NO ACÓRDÃO
|
||
907980
|
2241-5 13
|
R$
20.000,00
|
R$
10.000,00
|
816164
|
2950-5 06
|
R$ 10.000,00
|
MANTIDO
|
1015805
|
0736147-08
|
R$ 10.000,00
|
MANTIDO
|
868012
|
0702841-19
|
R$ 8.000,00
|
MANTIDO
|
921861
|
0707785-30
|
R$
8.000,00
|
R$
3.000,00
|
867221
|
3299-6 11
|
R$ 8.000,00
|
MANTIDO
|
885200
|
5170-4 03
|
R$ 8.000,00
|
MANTIDO
|
908437
|
5414-9 11
|
R$
8.000,00
|
R$
4.000,00
|
927039
|
6598-0 07
|
R$ 8.000,00
|
MANTIDO
|
1010795
|
0702825-03
|
R$
8.000,00
|
R$
5.000,00
|
1029172
|
10913-8
|
R$ 8.000,00
|
MANTIDO
|
896807
|
0701725-75
|
R$ 7.000,00
|
MANTIDO
|
908021
|
0702690-53
|
R$ 7.000,00
|
MANTIDO
|
765500
|
144159-4
|
R$ 7.000,00
|
MANTIDO
|
1024638
|
6410-3
|
R$ 7.000,00
|
MANTIDO
|
816001
|
49229-7
|
R$ 6.000,00
|
MANTIDO
|
823717
|
68921-7
|
R$ 6.000,00
|
MANTIDO
|
764628
|
105976-4
|
R$ 6.000,00
|
MANTIDO
|
1005044
|
0716328-85
|
R$ 6.000,00
|
MANTIDO
|
1015726
|
0703816-58
|
R$ 6.000,00
|
MANTIDO
|
1017612
|
0706950-35
|
R$ 6.000,00
|
MANTIDO
|
1019384
|
0721207-38
|
R$ 6.000,00
|
MANTIDO
|
898568
|
0711823-85
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
898578
|
0712949-73
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
919940
|
0717903-65
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
921712
|
0722433-15
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
874532
|
2668-7 08
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
874374
|
4745-5 12
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
830012
|
92937-7
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
845425
|
100261-8
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
758295
|
101186-8
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
835153
|
112065-4
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
898020
|
198231-0
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
1012965
|
454-4
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
1012646
|
0703161-07
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
1017712
|
0723880-04
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
1025465
|
0700298-44
|
R$ 5.000,00
|
MANTIDO
|
888581
|
0706671-56
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
903811
|
0716318-75
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
828360
|
15533-3 09
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
825475
|
30205-6
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
770115
|
30331-2 03
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
899884
|
90663-0
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
823108
|
189771-4
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
1005057
|
0708587-33
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
1017613
|
0734420-14
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
1021170
|
0701552-46
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
1022838
|
0735084-45
|
R$ 4.000,00
|
MANTIDO
|
892729
|
13135-8 07
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
770120
|
13549-5 09
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
911671
|
37128-8 07
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
1005133
|
0729619-55
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
1006679
|
0711886-76
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
1010817
|
0731634-94
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
1015812
|
0705762-19
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
1016381
|
0733675-34
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
1029454
|
0708970-35
|
R$ 3.000,00
|
MANTIDO
|
821072
|
16235-2
|
R$ 2.000,00
|
MANTIDO
|
803641
|
32458-2 07
|
R$ 2.000,00
|
MANTIDO
|
1022825
|
0702140-53
|
R$ 2.000,00
|
MANTIDO
|
765510
|
9775-4 04
|
R$ 1.500,00
|
MANTIDO
|
1006584
|
0705150-69
|
R$ 1.500,00
|
MANTIDO
|
1008521
|
0730363-50
|
IMPROCEDENTE
|
R$
5.000,00
|
770141
|
113292-7
|
IMPROCEDENTE
|
R$
3.000,00
|
838137
|
3883-6 03
|
IMPROCEDENTE
|
R$
5.000,00
|
835380
|
23642-6 07
|
IMPROCEDENTE
|
R$
2.000,00
|
876549
|
44341-4
|
IMPROCEDENTE
|
R$
5.000,00
|
825472
|
58570-3
|
IMPROCEDENTE
|
R$
3.000,00
|
773807
|
93766-3
|
IMPROCEDENTE
|
R$
5.000,00
|
PERÍODO PESQUISADO: 2014/2017
|
|||
TEMA: NEGATIVA DE COBERTURA
POR PLANO DE SAÚDE
|
|||
69 acórdãos
|
|||
11 alterações
|
|||
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